Rede Assistencial
e Fluxos de Referência

O que é a Rede de Atenção à Saúde?

A Rede de Atenção à Saúde (RAS) é o conjunto de todos os serviços de saúde do município, organizados para funcionar de forma integrada. Não se trata apenas de ter UBS, hospital e CAPS funcionando ao mesmo tempo. O que faz uma rede funcionar é a conexão entre os pontos: quem encaminha, para onde, com que informação e como o paciente volta a ser acompanhado pela sua equipe.

Em Concórdia do Pará, a RAS é composta por pontos de atenção locais (que o município oferece diretamente) e por pontos de referência regional (que ficam em outros municípios, mas atendem a população de Concórdia por meio de pactuação no SUS).

O PMS 2026-2029 organiza metas para fortalecer essa rede, tanto na ampliação da capacidade local quanto na melhoria dos fluxos de encaminhamento para fora do município.

Quais são os pontos de atenção do município

Concórdia do Pará possui 27 estabelecimentos de saúde cadastrados no CNES. Os principais pontos de atenção são:

Além desses, o município conta com Farmácia municipal, Polo de Academia da Saúde e Unidade de Vigilância em Saúde.

Equipes de saúde

Como funciona o fluxo dentro do município

O fluxo padrão de atendimento segue uma lógica simples: o paciente entra pela APS, e a equipe avalia se o problema pode ser resolvido ali ou se precisa de outro nível de atenção.

Passo a passo

1. O paciente procura a UBS (demanda espontânea ou programada). A equipe acolhe, avalia e classifica a necessidade.
2. Se a UBS resolve: consulta médica, consulta de enfermagem, pré-natal de risco habitual, vacinação, curativo, acompanhamento de hipertensão e diabetes, coleta de exames básicos. A maioria das demandas deve ser resolvida aqui.
3. Se a UBS não resolve: o profissional encaminha para o nível seguinte, com informações clínicas no encaminhamento. Dependendo do caso:
   • Hospital João Lins de Oliveira - para internação, parto ou urgência.
   • CAPS I - para demandas de saúde mental que precisam de atenção especializada.
   • Central de Regulação - para consultas especializadas, exames ou procedimentos que não existem no município.
4. Se é urgência: o paciente pode procurar diretamente o hospital. Com a implantação do SAMU 192, o atendimento pré-hospitalar será profissionalizado, com equipe capacitada durante o transporte.

Atenção domiciliar

O município possui EMAD e EMAP habilitados pelo Programa Melhor em Casa. Pacientes que precisam de cuidado contínuo mas podem ser acompanhados em casa (após alta hospitalar, acamados, com dificuldade de locomoção) são atendidos pelas equipes de atenção domiciliar, em articulação com a eSF do território.

Referência para média e alta complexidade

Concórdia do Pará é um município de Porte I, com 28.270 habitantes, e integra a Região de Saúde Metropolitana II do Pará. Isso significa que o município é responsável pela APS e por serviços básicos, mas depende de outros municípios para serviços mais complexos.

Para onde vão os pacientes

Como funciona o encaminhamento

1. O profissional da UBS ou do hospital identifica que o paciente precisa de serviço que não existe em Concórdia.
2. Preenche o encaminhamento com informações clínicas, diagnóstico e motivo da solicitação.
3. O encaminhamento é enviado à Central de Regulação do município.
4. A Central de Regulação faz a solicitação junto à regulação estadual ou diretamente aos serviços de referência.
5. Quando a vaga é liberada, o paciente é informado e encaminhado, com transporte sanitário quando necessário.

O que é a PPI

A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é o instrumento pelo qual os municípios de uma região de saúde combinam entre si quem oferece o quê. Funciona assim: Concórdia do Pará não tem cardiologista. A PPI define que os moradores de Concórdia têm direito a consultas de cardiologia em Castanhal ou Belém, com vagas reservadas. Cada município da região faz o mesmo para os serviços que não tem.

A PPI é pactuada na CIR (Comissão Intergestores Regional) e aprovada na CIB (Comissão Intergestores Bipartite). Sem essa pactuação, o município não tem garantia formal de acesso aos serviços de referência.

O problema da contrarreferência

A referência é quando o paciente sai de Concórdia para ser atendido em Belém ou Castanhal. A contrarreferência é o caminho de volta: o serviço especializado informa à equipe da UBS o que foi feito, qual o diagnóstico, qual o tratamento e qual o acompanhamento necessário.

Metas do PMS relacionadas à rede e aos fluxos

O PMS 2026-2029 tem metas específicas para fortalecer a rede assistencial e melhorar os fluxos. Elas estão distribuídas principalmente nas Diretrizes 1 e 2:

Diretriz 1 - Atenção Primária e acesso

Diretriz 2 - Urgência e emergência

Outras metas que dependem da rede

• Meta 4.2.1 (Rede Alyne): manter 88% de partos normais no Hospital João Lins de Oliveira. Partos de alto risco seguem para maternidades de referência em Belém.
• Meta 5.1.1 (RAPS): manter o CAPS I em funcionamento. A saúde mental precisa de rede integrada entre CAPS, APS e referência regional.
• Meta 5.1.2 (Matriciamento): 20 ações anuais de matriciamento entre CAPS e equipes de APS, para que a saúde mental seja cuidada também na UBS.
• Meta 11.1.3 (Capacidade instalada): implantar POP para redimensionamento da rede hospitalar, com aprovação do CMS.

O que são os fluxos assistenciais na prática

Cada tipo de problema de saúde tem um caminho organizado dentro da rede. Esses caminhos são os fluxos assistenciais. Veja os principais:

Fluxo materno-infantil

Fluxo de urgência

Fluxo de saúde mental

Fluxo de doenças crônicas

O papel da equipe no encaminhamento adequado

A qualidade da rede depende diretamente de como cada profissional faz a sua parte no fluxo. Um encaminhamento bem feito economiza tempo, evita sofrimento do paciente e faz o sistema funcionar melhor. Um encaminhamento malfeito gera fila, retrabalho e atraso.

O que faz um encaminhamento ser bom

• Informação clínica completa: diagnóstico ou hipótese diagnóstica, exames já realizados, medicações em uso, motivo do encaminhamento.
• Classificação de risco adequada: casos mais graves devem ser priorizados. A classificação ajuda a regulação a organizar a fila por necessidade, não por ordem de chegada.
• Registro no sistema: todo encaminhamento deve estar registrado no e-SUS AB ou no sistema da Central de Regulação. Se não está registrado, não existe para o monitoramento.
• Orientação ao paciente: explicar para onde vai, por que vai, o que levar, o que esperar. Isso reduz faltas e perdas de vagas.

O que a equipe deve evitar

• Encaminhar sem tentar resolver na UBS. A APS resolve a maioria dos problemas. Encaminhamento desnecessário sobrecarrega a regulação e atrasa quem realmente precisa.
• Encaminhar sem informação. Um encaminhamento que diz apenas "avaliação com especialista" sem dados clínicos vai para o fim da fila ou é devolvido.
• Perder o paciente de vista. Depois do encaminhamento, a equipe continua responsável. O ACS deve acompanhar se o paciente conseguiu a consulta, se foi atendido, se trouxe retorno.

O que eu posso fazer?

Cada profissional, independentemente do cargo, pode contribuir para que a rede funcione melhor. Veja o que está ao seu alcance:

Se você trabalha na UBS:

• Resolva o que é da APS. Antes de encaminhar, pergunte: esse caso pode ser resolvido aqui? Preciso de apoio do matriciamento (eMulti, CAPS)?
• Preencha os encaminhamentos com informações completas. Inclua diagnóstico, exames, medicações e o motivo claro do encaminhamento.
• Acompanhe o paciente mesmo depois do encaminhamento. O vínculo não se rompe quando o paciente sai da UBS.
• Faça busca ativa de gestantes, crônicos e faltosos. A maioria das metas do PMS depende de pessoas sendo acompanhadas com regularidade.
• Alimente os sistemas (e-SUS AB) com qualidade. Se o atendimento não é registrado, ele não aparece nos indicadores e não ajuda o planejamento.

Se você é ACS:

• Identifique no território quem precisa de atendimento e não está acessando. Gestantes sem pré-natal, hipertensos sem consulta, crianças com vacina atrasada.
• Acompanhe se os pacientes encaminhados para fora do município conseguiram a consulta ou o exame. Informe a equipe quando houver dificuldade.
• Oriente as famílias sobre como funciona o fluxo: onde procurar em cada situação, o que levar para a consulta, a importância de não faltar.

Se você trabalha no hospital:

• Registre todas as informações do atendimento. O prontuário é a fonte dos dados que alimentam os indicadores do PMS.
• Quando o paciente tiver alta, faça a contrarreferência: informe a equipe da UBS sobre o que foi feito e o que precisa ser acompanhado.
• Classifique o risco no acolhimento. Urgência real deve ser atendida com prioridade; demanda que pode ser resolvida na UBS deve ser orientada a procurar a unidade de referência.

Se você trabalha no CAPS:

• Mantenha o matriciamento com as equipes de APS. O contato regular ajuda as equipes da UBS a manejar casos leves e moderados sem precisar encaminhar ao CAPS.
• Compartilhe informações sobre os pacientes que estão em acompanhamento conjunto. A comunicação entre CAPS e UBS é o que garante a continuidade do cuidado.

Se você trabalha na regulação:

• Monitore o tempo de espera por especialidade. Mesmo que o dado ainda não esteja sistematizado, registre as solicitações e os retornos.
• Comunique à equipe da UBS quando a vaga for liberada. O paciente que não é avisado perde a vaga.
• Sinalize para a gestão quando houver represamento em alguma especialidade. Isso ajuda a negociar novas vagas na PPI.

Resumo rápido